ankieta online

STOMIA

STOMIA
  • Płeć:
    *
    • kobieta
    • mężczyzna
  • Wiek:
    *
    • 20-30
    • 31-40
    • 41-50
    • 51-60
    • powyżej 60 lat
  • Wykształcenie:
    *
    • podstawowe
    • zawodowe
    • średnie
    • wyższe
  • Stan cywilny:
    *
    • panna/kawaler
    • mężatka/żonaty
    • rozwódka/rozwodnik
    • wdowa/wdowiec
  • Miejsce zamieszkania:
    *
    • miasto
    • wieś
  • Ile lat temu została wyłoniona u Pani/Pana stomia?
    *
  • Proszę zaznaczyć przyczynę wyłonienia stomii:
    *
    • wrzodziejące zapalenie jelita grubego
    • rak jelita grubego
    • choroba Leśniewskiego-Cohna
  • Jaki rodzaj stomii został u Pani/Pana wyłoniony?
    *
    • kolostomia
    • ileostomia
    • stomia obarczająca, pętlowa, dwulufowa
  • Pani/Pana największy problem po wyłonieniu stomii to:
    *
    • obawa, że inni mogą poczuć przykry zapach
    • obawa przed zabrudzeniem
    • obawa przed niekontrolowaniem oddawania stolca i gazów
    • obawa, że zabiegi higieniczne wykonuję nieprawidłowo
    • trudność przyzwyczajenia się do noszenia stomii
    • brak problemów
  • Powikłania doświadczone przez Panią/Pana po wyłonieniu stomii:
    *
    • zapalenie skóry w obrębie stomii
    • alergiczne zapalenie skóry
    • obrzęk stomii
    • krwawienie z błony śluzowej stomii
    • niedokrwienie stomii
    • martwica stomii
    • wciągnięcie stomii
    • wypadnięcie stomii
    • zakażenie stomii
    • przepuklina okołostomijna
    • powikłania psychosocjalne
    • powikłania seksualne
    • powikłania metaboliczne
    • brak powikłań
  • Proszę zaznaczyć z czyjej pomocy i wsparcia Pani/Pan korzysta
    *
    • psycholog
    • grupa wsparcia działająca przy stowarzyszeniu
    • internetowa grupa wsparcia
    • mąż/żona
    • lekarz rodzinny
    • przyjaciel
    • nie potrzebuję wsparcia
  • Jaki jest Pani/Pana stosunek do życia ze stomią?
    *
    • akceptacja stomii i czerpanie z życia
    • uczucie skrzywdzenia przez los
    • obojętność, żyję z dnia na dzień
  • Po wyłonieniu stomii:
    *
    • jestem aktywna/aktywny zawodowo
    • zmieniłam/zmieniłem pracę na mniej obciążającą
    • zrezygnowałam/zrezygnowałem z pracy
  • Co było przyczyną rezygnacji z pracy?
    *
    • depresja
    • obawa przed przyktrymi następstwami wskutek podejmowania aktywności
    • świadoma rezygnacja z pracy z powodu wstydu
    • brak rezygnacji z pracy
  • Czy po wyłonieniu stomii podejmuje Pani/Pan aktywność fizyczną?
    *
    • tak
    • nie
  • Co było przyczyną rezygnacji z aktywności fizycznej?
    • strach przed komplikacjami stomii po podejmowaniu wysiłku
    • zniechęcenie do aktywności
    • negatywne nastawienie do aktywności i dbania o ciało
    • brak rezygnacji z aktywności fizycznej
  • Jaką formę aktywności fizycznej Pani/Pan podejmuje?
    *
  • Czy utrzymuje Pani/Pan kontakty towarzyskie ze znajomymi po wyłonieniu stomii?
    *
    • tak
    • nie
  • Co jest przyczyną Pani/Pana rezygnacji z kontaktów ze znajomymi?
    *
    • wstyd
    • obawa przed odtrąceniem
    • strach przed niepanowaniem nad trzymanieniem gazów i stolca podczas spotkań
    • ogólna niechęć do spotkań
    • zazdroszczenie znajomym zdrowia
    • utrzymuję kontakty ze znajomymi
  • Czy podtrzymuje Pani/Pan kontakty seksualne ze swoim partnerem po wyłonieniu stomii?
    *
    • tak
    • nie
  • Jeśli pani/Pana kontakty uległy ograniczeniu, co jest tego przyczyną?
    *
    • brak akceptacji własnego ciała
    • obawy partnera
    • unikanie mnie przez partnera
    • kontakty nie uległy ograniczeniu
    • brak partnera
Powrót do serwisu www.ankietydlaciebie.pl