ankieta

Ankieta na temat jakości życia u osób z RZS

Nazywam się Karolina Knop. Jestem studentką Fizjoterapii na Wydziale Pedagogicznym Uniwersytetu Humanistyczno-Przyrodniczego im. Jana Długosza w Częstochowie. Przygotowuję pracę licencjacką dotyczącą Jakości życia u osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Poniższa ankieta jest całkowicie anonimowa. Udzielone odpowiedzi posłużą mi wyłącznie do napisania pracy licencjackiej. Zwracam się z prośbą o szczere odpowiedzi, które pozwolą mi na zebranie potrzebnych mi informacji do napisania pracy.
  • Płeć
    • K
    • M
  • Wiek
  • Wykształcenie
    • podstawowe
    • zawodowe
    • średnie
    • wyższe
  • Status zawodowy
    • pracuję
    • bezrobotny/a
    • emeryt
    • rencista
    • student/uczeń
  • Miejsce zamieszkania
    • miasto
    • wieś
  • Jak długo Pani/Pan choruje na RZS?
  • Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby?
  • Czy ktoś w rodzinie chorował na RZS?
    • tak
    • nie
  • Czy choruje Pani/Pan na inne choroby? (Jeżeli tak to jakie?)
  • Jak często Pani/Pan wykonuje badania kontrolne?
  • Czy korzysta Pani/Pan z kinezyterapii?
    • tak
    • nie
  • Czy korzysta Pani/Pan z fizykoterapii?
    • tak
    • nie
  • Czy wykonuje Pani/Pan ćwiczenia w domu?
    • tak
    • nie
  • Czy przyjmuje Pani/Pan leki przeciwdziałające tej chorobie? (Jeżeli tak to jakie?)
  • Czy wystąpiły skutki uboczne stosowanej farmakoterapii?
    • brak skutków ubocznych
    • bóle głowy
    • zaburzenia czucia
    • wysypka
    • gorączka
    • osłabienie organizmu
    • ból
    • obrzęk
    • nadciśnienie tętnicze
  • Jak Pani/Pan określi swój stan zdrowia?
    • dobry
    • zły
    • nie umiem ocenić
  • Jak ocenia Pani/Pan swój stan zdrowia w porównaniu do okresu sprzed roku?
    • bez zmian
    • lepszy
    • gorszy
  • Przy wykonywaniu jakich czynności pojawia się ból?
    • czynności domowe
    • chodzenie
    • schylanie się
    • siedzenie
    • leżenie
    • nie pojawia się
  • Jakie objawy choroby pojawiają się w ciągu dnia?
    • dolegliwości bólowe
    • sztywność
    • obrzęk
    • ograniczenie ruchomości
    • tkliwość stawu na ucisk
    • brak objawów
  • Jakie natężenie bólowe występowało u Pani/Pana w ciągu ostatnich czterech tygodni?
    • nie występowało
    • bardzo łagodne
    • łagodne
    • średnie
    • silne
  • Jak ocenia Pani/Pan sztywność zaatakowanego stawu w porze porannej?
    • brak
    • niewielka
    • średnia
    • duża
  • Jak ocenia Pani/Pan sztywność zaatakowanego stawu w ciągu reszty dnia?
    • brak
    • niewielka
    • średnia
    • duża
  • Jak określa Pani/Pan swoją wydolność czynnościową wg skali Goftona?
    • Stopień pierwszy – pełna wydolność czynnościowa z możliwością wykonywania codziennych zajęć bez przeszkód.
    • Stopień drugi – wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych czynności pomimo bólu bądź ograniczonej ruchomości jednego lub kilku stawów.
    • Stopień trzeci – wydolność czynnościowa wystarczająca do wykonywania tylko niektórych czynności dnia codziennego przy posługiwaniu się z odpowiednimi
    • Stopień czwarty – unieruchomienie w łóżku lub na wózku inwalidzkim, niezbędna pomoc drugiej osoby.
  • W jaki sposób aktualnie leczy się Pani/Pan w związku z RZS?
  • Czy w czasie leczenia RZS uzyskano zatrzymanie choroby?
    • tak
    • nie
    • trudno powiedzieć
  • Czy Pani/Pan pali papierosy?
    • tak
    • nie
  • Czy używa Pani/Pan sprzętu ortopedycznego?
    • tak
    • nie
  • Czy pojawia się u Pani/Pana problem podczas chodzenia w obuwiu? (ból, opuchlizna)
    • tak
    • nie
  • Czy pojawia się u Pani/Pana w noszeniu i przy zakładaniu pierścionka/obrączki?
    • tak
    • nie
  • Czy występują u Pani/Pana guzki reumatoidalne?
    • tak
    • nie
  • Czy występują u Pani/Pana haluksy/modzele?
    • tak
    • nie
  • Czy stosuje Pani/Pan wkładki lub obuwie ortopedyczne?
    • tak
    • nie
  • Czy choroba zajęła te same stawy po obu stronach ciała?
    • tak
    • nie
  • Funkcjonowanie rąk i palców podczas ostatniego miesiąca. Możliwość swobodnego pisania długopisem.
    • codziennie
    • czasami
    • rzadko
    • wcale
  • Funkcjonowanie rąk i palców podczas ostatniego miesiąca. Możliwość swobodnego zapiania guzików.
    • codziennie
    • czasami
    • rzadko
    • wcale
  • Funkcjonowanie rąk i palców podczas ostatniego miesiąca. Możliwość swobodnego zawiązywania sznurowadeł.
    • codziennie
    • czasami
    • rzadko
    • wcale
  • Funkcjonowanie ramion podczas ostatniego miesiąca. Możliwość swobodnego zakładania ubrań.
    • codziennie
    • czasami
    • rzadko
    • wcale
  • Funkcjonowanie ramion podczas ostatniego miesiąca. Możliwość swobodnego czesania włosów.
    • codziennie
    • czasami
    • rzadko
    • wcale
  • Funkcjonowanie ramion podczas ostatniego miesiąca. Możliwość swobodnego sięgania do półek znajdujących się powyżej głowy.
    • codziennie
    • czasami
    • rzadko
    • wcale
Powrót do serwisu www.ankietydlaciebie.pl