ankiety online

Jakość życia młodzieży z cukrzycą typ I

Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą zdrowia oraz jakości życia młodzieży z cukrzycą typ I w wieku 16-18 lat. Ankieta składa się z 2 części. 1 część metryczka- formularz - zakreśl kółkiem poprawną odpowiedź/ odpowiedzi. 2 tabela- wstaw X tylko raz, zgodnie z tym co czujesz.
  • Proszę podać wiek
    *
    • 12 lat
    • 13 lat
    • 14 lat
    • 15 lat
    • 16 lat
    • 17 lat
    • 18 lat
  • Proszę podać płeć
    *
    • Dziewczyna
    • Chłopak
  • Czy posiadasz inne choroby przewlekłe współistniejące?
    *
    • Tak
    • Nie
  • Podaj wykształcenie swojego mamy
    *
    • Wyższe
    • Średnie
    • Zawodowe
    • Podstawowe
  • Podaj wykształcenie swojego taty
    *
    • Wyższe
    • Średnie
    • Zawodowe
    • Podstawowe
  • Miejsce zamieszkania.
    *
    • Wieś
    • Miasto
  • Kto mieszka w Twoim domu?
    *
    • Mama i tata
    • Tylko mama
    • Tylko tata
  • Czy Twoje rodzeństwo jest:
    *
    • Zdrowe
    • Chore
    • Nie mam rodzeństwa
  • Jak oceniasz sytuację finansową swojej rodziny?
    *
    • Bardzo dobra
    • Dobra
    • Przeciętna
    • Zła
  • Czy potrafisz sam zmierzyć poziom cukru we krwi?
    *
    • Tak
    • Nie
  • Za pomocą czego robisz wstrzyknięcia insuliny?
    *
    • Pen
    • Pompa
  • Czy rodzice wyręczają Cię z Twoich obowiązków domowych?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy często czujesz przerażenie i strach?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy dobrze sypiasz?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy masz problem z koncentracją na lekcjach?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy czujesz, że Twoja choroba ogranicza Cię w codziennym życiu?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy uczestniczych w wycieczkach szkolnych?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy uczestniczysz w zajęciach w-f?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy często jesteś zmęczony?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy czujesz się inny wśród swoich kolegów?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy po lekcjach spędzasz czas ze swoimi rówieśnikami?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy czujesz się nierozumiany przez kolegów?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy odczuwasz smutek i przygnębienie?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy odczuwasz lęk?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy jesteś zadowolony ze swojej szkoły?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy przestrzegasz zasad odpowiedniej diety?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy prowadzisz dzienniczek kontroli cukru we krwi?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy wiesz co robić przy podwyższonym poziomie cukru we krwi?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy wiesz co robić przy spadku cukru we krwi?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy uczestniczysz w zajęciach Edukacji Zdrowotnej?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
  • Czy rodzice maja czas dla Ciebie?
    *
    • Nigdy
    • Rzadko
    • Czasami
    • Zawsze
Powrót do serwisu www.ankietydlaciebie.pl